Pembunuh menghindari obat atas ketakutan jarum, kata laporan

Triple Killer Valdo Calocane tidak dipaksa untuk minum obat anti-psikotiknya karena dia tidak suka jarum, ulasan utama yang diungkapkan oleh perawatan NHS-nya.

Laporan NHS England mengidentifikasi banyak kegagalan yang menunjukkan “sistem itu salah” dengan Calocane, yang menusuk kematian Barnaby Webber, Grace O’Malley-Kumar dan Ian Coates di Nottingham pada Juni 2023.

Itu meletakkan bagaimana Calocane, yang menderita skizofrenia paranoid, tidak memiliki kontak dengan layanan kesehatan mental atau dokter umum selama sekitar sembilan bulan sebelum pembunuhan – dan diberhentikan setelah gagal terlibat dengan mereka.

Keluarga para korban mengatakan penyelidikan publik yang dipimpin hakim, yang sebelumnya dilakukan oleh perdana menteri, harus diadakan “sesegera mungkin”.

Sebagai tanggapan, pemerintah mengulangi komitmennya terhadap penyelidikan serangan, dengan pekerjaan yang sedang berlangsung untuk menetapkan ruang lingkupnya.

NHS mengatakan telah mengambil keputusan untuk mempublikasikan laporan secara penuh, sejalan dengan keinginan keluargadan “diberi tingkat detail yang sudah ada di domain publik”.

Tinjauan independen, oleh Theemis Consulting, melihat ke dalam perawatan yang diberikan kepada Calocane oleh Nottinghamshire Healthcare NHS Foundation Trust sebelum pembunuhan, serta interaksi yang dimiliki NHS dengan agensi lain yang terlibat dalam perawatannya.

Temuan utama dari laporan ini meliputi:

• Risiko Calocane “tidak sepenuhnya dipahami, dikelola, didokumentasikan atau dikomunikasikan”
• Ada peluang yang terlewatkan untuk mengambil tindakan yang lebih tegas terhadap perawatan Calocane
• Suara keluarga Calocane “tidak secara efektif dianggap mendukung evaluasi risiko yang dinamis” selama perawatannya
• Pasien lain di bawah perawatan kepercayaan yang sama, beberapa di antaranya telah diberhentikan, juga melakukan tindakan “kekerasan serius” di 15 insiden antara 2019 dan 2023
• Calocane tidak memiliki kontak dengan layanan kesehatan mental atau dokternya selama sekitar sembilan bulan sebelum pembunuhan

Kasus ini, yang menghasilkan makhluk calocane dijatuhi hukuman rumah sakit pada Januari 2024, memicu sejumlah ulasan termasuk Tinjauan Pembunuhan Kesehatan Mentalditugaskan oleh NHS England.

Lain, oleh Kantor Independen untuk Perilaku Polisi (IOPC), sedang mencari keduanya Leicestershire Dan Nottinghamshire POLISI.

Tinjauan ke Layanan Penuntutan Mahkota (CPS) yang ditemukan sementara jaksa penuntut benar untuk menerima permohonan pembunuhan Calocane berdasarkan tanggung jawab yang berkurang, mereka bisa memiliki menangani kasing lebih baik.

Dan pada bulan Mei, seorang hakim memutuskan hukuman Calocane adalah tidak terlalu lunak.

Dalam sebuah pernyataan, keluarga para korban mengatakan penyelidikan publik hukum harus terjadi “sesegera mungkin”, memeriksa kasus ini serta “kegagalan yang lebih luas dalam perawatan, perawatan, dan pemasangan mereka yang menderita penyakit mental”.

“Ini adalah tugas pertama pemerintah untuk menjaga warganya aman – sekarang jelas bahwa pemerintah sebelumnya gagal rahmat, Barnaby dan Ian dalam tugas itu,” tambah pernyataan itu.

“Ada pertanyaan besar yang harus dijawab tentang bagaimana banyak organisasi gagal menanggapi risiko yang dia ajukan; memungkinkannya untuk berkeliaran di jalanan dan membunuh tiga orang yang tidak bersalah.”

Sekretaris Kesehatan Wes Streeting mengatakan pemerintah telah bekerja dengan NHS England untuk memastikan laporan itu diterbitkan secara penuh.

“Sinar matahari adalah desinfektan terbaik,” katanya. “Temuan akan membantu mendukung penyelidikan atas serangan ini dan kami akan menetapkan langkah selanjutnya saat ini berkembang.”

Dia menambahkan dia telah menyerukan semua rekomendasi yang dibuat di a Laporan Komisi Kualitas Perawatan Sebelumnya (CQC) ke dalam kasus yang akan diimplementasikan di seluruh negeri.

Laporan baru ini juga menetapkan kontak yang dimiliki Calocane dengan layanan kesehatan mental sebelum dia membunuh Mr Webber, Ms O’Malley -Kumar dan Mr Coates, dan kemudian mencuri van Mr Coates sebelum mengendarainya menjadi tiga pejalan kaki – Wayne Birkett, Marcin Gawronski dan Sharon Miller – yang semuanya terluka parah.

Laporan tersebut menyatakan mantan mahasiswa Universitas Nottingham pertama kali berhubungan dengan layanan kesehatan mental pada 24 Mei 2020, ketika ia berusia 28 tahun, ketika ia ditangkap karena kerusakan kriminal ke flat tetangga.

Didokumentasikan bahwa perilaku Calocane adalah episode psikosis yang disebabkan oleh stres tentu saja bekerja dan ujian yang akan datang, ditambah dengan kurang tidur.

Tak lama setelah kembali ke rumahnya, Calocane kembali mencoba mendapatkan akses ke flat tetangga. Tetangganya sangat ketakutan sehingga dia melompat dari jendela lantai pertama, mengalami cedera punggung yang membutuhkan operasi.

Calocane kemudian ditahan untuk pertama kalinya di bawah Bagian 2 dari Undang -Undang Kesehatan Mental, yang berarti ia dapat disimpan di rumah sakit di atas kehendaknya hingga 28 hari – dikenal sebagai “bagian”.

Kontak selanjutnya dengan layanan membuatnya diberi label memiliki skizofrenia paranoid.

Setelah sekitar satu bulan di rumah sakit, Calocane dikirim pulang dengan ulasan yang diharapkan dari tim krisis masyarakat dan layanan intervensi awal dalam psikosis (EIP).

Dia awalnya dipanggil oleh tim krisis. Kontak itu adalah panggilan telepon daripada janji tatap muka “karena pembatasan Covid-19 pada saat itu”.

Keluarganya menyatakan keprihatinan karena mereka merasa dia bisa “mengecilkan gejalanya” melalui telepon.

Pada Juli 2020, Calocane dirawat di rumah sakit untuk kedua kalinya setelah secara paksa memasuki flat tetangga.

Dia dibagi lagi, kali ini di bawah Bagian 3 dari Mental Health Act, yang memungkinkan masa tinggal rumah sakit yang lebih lama hingga enam bulan.

Menurut catatan medis Dibagikan oleh keluarga Calocane dengan BBC Panoramaketika Calocane sakit di rumah sakit, seorang psikiater mengamati bahwa “tampaknya tidak ada wawasan atau penyesalan dan bahayanya adalah bahwa ini akan terjadi lagi dan mungkin Valdo akan akhirnya membunuh seseorang”.

Dua minggu setelah entri ini dibuat, Calocane dikeluarkan dari Rumah Sakit Highbury.

Menurut laporan itu, keluarganya “merasa ini adalah kesempatan yang nyata untuk memahami sepenuhnya (Calocane’s) diagnosis, risiko dan untuk memahami rencana perawatan yang (Calocane) bersamaan dengan”.

Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit ketiganya pada Agustus 2021, keluarga Calocane kembali melaporkan kekhawatiran tentang kesehatan mentalnya.

Pada akhir Agustus, koordinator perawatannya mengunjunginya di rumah bersama seorang kolega, mencatat bahwa ia tidak lagi minum obatnya dan tidak memiliki niat untuk melanjutkan perawatan.

Sebulan kemudian, laporan itu mengatakan dia telah “secara signifikan menyerang” petugas polisi yang hadir dalam mendukung penilaian Undang -Undang Kesehatan Mental.

Pada beberapa kesempatan, koordinator perawatannya telah menyarankan penggunaan obat depot – yang dilepaskan secara perlahan dari waktu ke waktu yang berarti pasien perlu memberikan obat lebih jarang.

Tapi, laporan itu mengatakan, tim rawat inap berusaha memperlakukannya “dengan cara yang paling tidak membatasi”, dan mengambil alasannya karena tidak ingin minum obat depot yang dapat disuntikkan, “yang termasuk dia tidak menyukai jarum”.

Setelah beberapa janji yang terlewat, pada Januari 2022, para pejabat merenungkan pemakaian Calocane dari layanan EIP karena kurangnya keterlibatan.

Tetapi pada hari berikutnya, EIP belajar Calocane telah menjebak dua teman serumah di flat mereka, yang mengakibatkan polisi dipanggil.

Dia dinilai berdasarkan Undang -Undang Kesehatan Mental, tetapi tidak ditahan.

Calocane dirawat di rumah sakit pada akhir Januari 2022 selama hampir sebulan – masuk rumah sakit keempatnya.

Setelah diberhentikan, tercatat bahwa tidak ada penyedia perawatan Calocane yang mengunjunginya di rumah sendirian karena “sejarah kekerasan dan agresi”.

Calocane kemudian melewatkan beberapa janji untuk mengumpulkan obatnya selama beberapa bulan mendatang, dan koordinator perawatan baru mencoba menghubunginya beberapa kali.

Setelah upaya yang gagal ini, keputusan diambil pada bulan September 2022 untuk melepaskan Calocane dari layanan EIP ke dokternya.

Laporan itu mengatakan “peluang untuk secara tegas mencoba menjangkau (Calocane) ketika ia terlepas dari layanan terbatas” karena tekanan dalam tim.

“Karena beberapa faktor, termasuk beban kerja, sistem pelepasan tidak berfungsi sebagaimana dimaksud,” kata laporan itu.

Ia menambahkan tidak ada kontak antara layanan kesehatan Calocane dan mental, atau dokternya, selama sekitar sembilan bulan dari waktu ini sampai pembunuhan.

Dr Jessica Sokolov, Direktur Medis Regional di NHS England (Midlands), mengatakan “jelas sistem salah” dan meminta maaf kepada para korban “atas nama NHS dan organisasi yang terlibat” dalam perawatan Calocane.

Claire Murdoch, direktur kesehatan mental nasional NHS Inggris, mengatakan organisasi itu telah meminta setiap kepercayaan kesehatan mental untuk meninjau temuan laporan.

Marjorie Wallace, kepala eksekutif amal kesehatan mental Sane, mengatakan publikasi ulasan “harus bertindak sebagai momen penting mengungkapkan kebenaran dan menghormati kebutuhan keluarga korban pembunuhan oleh orang -orang dengan penyakit mental atau kekacauan”.

Dalam sebuah pernyataan, keluarga Calocane mengatakan: “Kami ingin mengekspresikan sekali lagi betapa sangat menyesal kami untuk tragedi yang mengerikan ini, dan rasa sakit yang tak terukur tindakan Valdo telah menyebabkan begitu banyak yang terlibat. Bagi semua korban, keluarga dan teman -teman mereka, kami benar -benar maaf.

“Laporan ini mengkonfirmasi apa yang kami dan banyak orang lain telah ketahui untuk sementara waktu: sistem perawatan kesehatan mental sedang dalam krisis dan membutuhkan intervensi segera, yang kami yakini harus berasal dari pemerintah. Tidak cukup untuk mengatakan bahwa NHS gagal; kami Harus jujur ​​dalam mengakui bahwa NHS telah diatur untuk kegagalan, dan tidak dapat dibiarkan memperbaiki dirinya sendiri.

“Ada orang baik dalam perawatan kesehatan mental, termasuk dalam kasus ini juga, dan staf garis depan membutuhkan bantuan kami lebih dari penghukuman kami. Kami berpendapat bahwa satu-satunya cara untuk mencegah tragedi masa depan seperti ini adalah dengan sumber daya perawatan mental sumber daya yang tepat di seluruh Inggris , sehingga pekerja memiliki alat yang tepat untuk melakukan pekerjaan mereka dengan benar. “

Kepala eksekutif Nottinghamshire Healthcare NHS Foundation Trust, Ifti Majid, menambahkan: “Kami meminta maaf tanpa syarat atas peluang yang kami lewatkan dalam perawatan Valdo Calocane dan menerima laporan Theemis secara keseluruhan termasuk temuan dan rekomendasinya.

“Kami membuat kemajuan yang jelas dengan rencana seluruh kepercayaan, yang sudah memberikan perbaikan utama di bidang-bidang seperti penilaian risiko dan proses pembuangan.”